B.A. Inman, J.L.St. Sauver, D.J. Jacobson, M.E. McGree, A. Nehra, M.M. Lieber, V.L. Roger, S.J. Jacobsen

Эректильная дисфункция (ЭД) является распространенным заболеванием, встречаемость которого увеличивается с возрастом: от 5 до 10% у мужчин в возрасте 40 лет и от 40 до 60% у мужчин в возрасте старше 70 лет. Хотя старение во многих случаях считают причиной ЭД, у большинства пациентов с ЭД встречаются разнообразные сердечнососудистые факторы риска, в том числе сахарный диабет, гипертония, дислипидемия, ожирение, курение и метаболический синдром.

ЭД сама по себе не угрожает жизни, но ее наличие может быть предвестником более серьезных заболеваний. То, что ЭД предшествует другим проявлениям системного атеросклероза, таким как ишемическая болезнь сердца (ИБС) и цереброваскулярные заболевания, можно объяснить патофизиологическими связями между ЭД и атеросклерозом сосудов. Среди них можно перечислить калибр кровеносных сосудов, нарушения эндотелиальной функции и изменения в физиологическом уровне андрогенов. В двух больших исследованиях показана связь между ЭД и высоким риском развития сердечных заболеваний. Используя модель, основанную на прогнозе 10-летней вероятности развития ИБС, Ponholzer и соавт. утверждают, что риск развития ИБС на 65% выше у мужчин с умеренной и тяжелой ЭД, чем у мужчин без ЭД. К сожалению, эти лица не наблюдались длительное время, чтобы определить, соответствует ли прогноз реальным событиям. Томпсон и соавт. обнаружили, что у мужчин с ЭД на 45% чаще, чем у мужчин без ЭД, наблюдаются осложнения со стороны сердечнососудистой системы после 5 лет наблюдения. Мужчины в этом исследовании были тщательно отобраны из общего мужского населения, они все были в возрасте 55 лет или старше, участвовали в рандомизированном исследовании по предотвращению рака простаты. Тем не менее эректильная функция участников исследования не была оценена с помощью валидного опросника и сердечные осложнения не подвергались стандартизированному диагностическому поиску. Оба эти недостатка, возможно, привели к неточной оценке корреляции.

Мы использовали данные из исследования округа Олмстед по изучению урологической симптоматики и состояния здоровья среди мужчин, чтобы оценить риск ИБС для мужчин с ЭД или без нее. Нашей целью была подробная оценка возрасти времязависимых эффектов, связанных с ЭД как предвестника ИБС, что позволит предоставить данные пациентам и врачам о приблизительных сроках предполагаемых сосудистых осложнений. 10 лет проспективного наблюдения с использованием одобренных методов оценки результатов делают это исследование одним из самых долгосрочных и точных.

Участники и методы

Дизайн исследования

Исследование округа Олмстед по изучению урологической симптоматики и состояния здоровья среди мужчин, проспективное когортное исследование, которое началось с 1 января 1990 г. Подробная информация об исследовании была опубликована. В когорту входили случайно выбранные белые мужчины в возрасте от 40 до 79 лет, которые проживали в округе Олмстед, штат Миннесота, с 1 января 1990 г. Мужчины, которые ранее подверглись хирургическому лечению мочеполовой системы, или с неврологическим анамнезом, что, как предполагается, может приводить к нарушениям сексуальной или мочевой функции, были исключены из исследования. Из 3874 мужчин, выбранных в случайном порядке 2115 (55%) согласились принять участие в исследовании и заполнять каждые 2 года вопросники для оценки мочеполовой системы и общего состояния здоровья. Мы провели дополнительные случайные выборки в течение второго и третьего двухгодичных циклов, чтобы изменить размер выборки с целью замены выбывших; этот дополнительный отбор увеличил общий объем выборки до 2447 мужчин. Все аспекты протокола исследования были рассмотрены и одобрены институциональными наблюдательными советами из клиники Мэйо и Олмстедского медицинского центра.

Оценка ЭД

Начиная с четвертого цикла двухгодичного скрининга в 1996 г., использовали Краткую оценку мужской половой функции (КОМПФ) для оценки сексуальной функции когорты. Этот вопросник состоит из 11 пунктов, которые оцениваются по шкале от 0 до 4, с более высокой оценкой, отображающей лучшую половую функцию. Элементы сгруппированы по 4 функциональным областям: сексуальное влечение (2 вопроса), эректильная функция (3 вопроса), эякуляторная функция (2 вопроса) и субъективная оценка состояния (3 вопроса). Последний вопрос об общей удовлетворенности половой жизнью. В текущем исследовании мы рассматриваем результаты анкетирования, проводимого каждые 2 года, в течение 10 лет с 1 января 1996 г. по 31 декабря 2005 г. Все респонденты мужчины, имеющие постоянного полового партнера. Эректильная дисфункция считалась таковой при общем балле 3 и менее.

Оценка ИБС

Мы определяли распространенность и заболеваемость ИБС, согласно данным Рочестерского эпидемиологического проекта, проводимого с 1979 г. К ИБС относят внезапную коронарную смерть, инфаркт миокарда и ангиографически диагностированную ИБС. Внезапная сердечная смерть была определена как внегоспитальная смерть с кодами в свидетельстве о смерти 410, 411, 412, 413 или 414, по Международной классификации болезней 9-го пересмотра. Все случаи инфаркта миокарда были подтверждены результатами электрокардиографии и тестов сывороточных сердечных биомаркеров. Если при коронарной ангиографии выявляли окклюзию более чем на 75% левой передней нисходящей, левой огибающей или правой коронарной артерии или более чем на 50% левой коронарной артерии, это считали признаком ИБС. Эти данные были объединены с данными из когорты округа Олмстед, так что мы могли обнаружить все случаи проявления ИБС у этих мужчин.

Антропометрические данные были получены в начале и в 4-й год медицинскими сестрами с использованием стандартного протокола. Распространенность гипертонии, диабета и курения оценивали по анкете, опрошенные были разделены на курильщиков и никогда не куривших.

Статистический анализ

Мужчины находились под наблюдением с четвертого цикла скрининга (1996) до первого проявления ИБС или последнего визита в ходе исследования (до 31 декабря 2005 г.). Мужчины с ИБС на момент начала исследования были исключены из анализа. Использовались двумерные и многомерные пропорциональные модели регрессии факторов риска развития ЭД. Этими факторами были сахарный диабет, гипертония, курение и избыточная масса тела. Для этого анализа мужчины с ЭД в начале исследования были исключены.

Для оценки связи между ЭД и ИБС использовались двумерные и многомерные Cox-пропорциональные регрессивные модели.

Результаты

После исключения 152 мужчин с ИБС и 893 мужчин, у которых не было постоянного полового партнера, в группу анализа вошло 1402 мужчины. В начале исследования (1996) ЭД была у 2,4% мужчин старше 40 лет, у 5,6% мужчин старше 50 лет, у 17% мужчин старше 60 лет и у 38,8% мужчин старше 70 лет (табл. 1). Новые случаи ЭД выявлены через 2 года у 72 (6,4%) мужчин, через 4 года еще у 57 (5,4%), через 6 лет еще у 56 (5,6%), через 8 еще у 46 (4,9%). ЭД чаще возникала у лиц с кардиологическими факторами риска и у более пожилых (табл. 2).

Общая заболеваемость ИБС за 10-летний период составила 11,1% (156 мужчин). Из них у 23 (14,7%) развился инфаркт миокарда, у 123 (78,8%) выявлены аномалии при ангиографии, у 10 (6,4%) внезапная коронарная смерть. Заболеваемость ИБС на начало исследования для мужчин без ЭД в возрасте 40 лет составляла 0,94, в возрасте 50 лет 5,09, в возрасте 60 лет 10,72, в возрасте 70 лет и старше 23,30. Для мужчин с ЭД аналогичные показатели были гораздо выше: в возрасте 40 лет 48,52; 50 лет 27,15; 60 лет 23,97; 70 лет и старше 29,63 (см. рисунок).

Для расчета связи между предшествующей ЭД и заболеваемостью ИБС многомерно были промоделированы группы возраста, факторов риска и состояния эректильной функции (как времязависимый процесс). Заболеваемость ИБС была значительно ассоциирована с ЭД (СР 2,1, 95% ИК 1,5-2,9) (табл. 3). Поправка на диабет, гипертонию, курение и избыточную массу тела не повлияла на данный результат. Статистически значимым оказалось влияние возраста. Ассоциация ЭД и заболеваемости ИБС с возрастом снижается и является наиболее высокой для мужчин 40 лет (СР 2,7, 95% ИК 0,9-8,1) и наиболее низкой для группы 70 лет и старше (СР 0,7, 95% ИК 0,3-1,2) (табл. 4).

Обсуждение результатов и выводы

Собранные данные, общие патофизиологические основы и общие факторы риска позволяют предполагать, что ЭД и ИБС проявления одного общего сосудистого заболевания. Было выявлено, что при наличии ЭД на 80% повышается риск развития ИБС в дальнейшем. ЭД является предиктором других проявлений системного атеросклероза, не только ИБС, но и цереброваскулярных заболеваний. Пенильные артерии в норме диаметром 1-2 мм, коронарные 3-4 мм, каротидные 5-7 мм. Таким образом, изменения просвета пенильных артерий будут иметь гемодинамические последствия ранее, чем у остальных. Но подобная теория не всегда убедительна. Существует мнение о нарушении эндотелиальных функций, приводящих к нарушению эндотелиальной пролиферации, вазоконстрикции, дестабилизации бляшек вследствие воспалительных изменений.

Таблица 1. Клинические характеристики пациентов в начале исследования (1996 г.)

Характеристика	Количество пациентов
Возраст, годы
40-49	425 (30)
50-59	483 (34)
60-69	324 (23)
70 и старше	170 (12)
Среднее значение	55,4 (49,2-64,0)
КОМПФ
Эректильная функция	9 (6-1)
Половое влечение	4 (4-6)
Эякуляторная функция	8 (7-8)
Оценка проблемы	11 (8-12)
Общее удовлетворение	3 (2-3)
Эректильная дисфункция
Преимущественно эректильная дисфункция <3	158 (11)
Комбинированные факторы <15	115 (8)
Сердечно-сосудистые факторы риска
Сахарный диабет	36 (3)
Гипертония	241 (17)
Курение в прошлом или в настоящее время	890 (63)
Избыточная масса тела (ИМТ 25-29 кг/м2)	657 (47)
Ожирение (ИМТ >30 кг/м2)	386 (28)
Ишемическая болезнь сердца
Внезапная коронарная смерть	0 (0)
Инфаркт миокарда	38 (2)
Окклюзия коронарных артерий	114 (7)
Любое из вышеперечисленных	152 (10)

Примечание. ИМТиндекс массы тела.

Таблица 2. Факторы, влияющие на возникновение эректильной дисфункции

Характеристика	Унивариантный	Р	Мультивариантный	Р
	СР (95% ИК)		СР (95% ИК)
Возраст, годы
40-49	Референс-значение	н/д	Референс-значение	н/д
50-59	1,8 (1,2-2,9)	0,01	1,6 (1,0-2,6)	0,03
60-69	5,1 (3,4-7,8)	<0,001	4,8 (3,1-7,4)	<0,001
70 и старше	11,6 (7,4-18,4)	<0,001	9,2 (5,6-15,0)	<0,001
Диабет	5,5 (3,0-10,0)	<0,001	2,4 (1,3-4,5)	0,01
Гипертония	2,1 (1,6-2,8)	<0,001	1,4 (1,0-1,9)	0,04
Курение	1,5 (1,2-2,0)	0,003	1,2 (0,9-1,7)	0,15
ИМТ
<25	Референс-значение	н/д	Референс-значение	н/д
25-29	1,0 (0,7-1,4)	0,99	1,0 (0,7-1,4)	0,85
>30	1,2 (0,8-1,8)	0,32	1,1 (0,8-1,7)	0,53

Примечание. СР соотношение рисков.

При проявлении ЭД у более молодых мужчин она сопряжена с высоким риском развития ИБС в дальнейшем. При проявлении ЭД в более пожилом возрасте прогностическое значение ее менее ценно. Молодые мужчины с ЭД идеальные кандидаты для мониторинга по поводу сердечно-сосудистых заболеваний.

Заболеваемость ишемической болезнью сердца в соотношении эректильной дисфункции и возраста

Таблица 4. Связь между эректильной дисфункцией и заболеваемостью ишемической болезнью сердца в зависимости от возраста

Возраст, годы	Количество случаев ИБС	Всего человеко-лет	Без поправок		Поправки на сопутствующие заболевания
			СР (95% ИК)	Р	СР (95% ИК)	р
40-49	21	2655	2,7 (0,9-8,1)	0,08	2,1 (0,7-6,4)	0,19
50-59	33	2882	1,3 (0,5-3,1)	0,62	1,1 (0,5-2,8)	0,79
60-69	57	1834	1,5 (0,9-2,6)	0,15	1,4 (0,8-2,4)	0,22
70 и старше	43	904	0,7 (0,3-1,2)	0,19	0,6 (0,3-1,2)	0,17

Таблица 3. Факторы, влияющие на развитие ишемической болезни сердца

Характеристики	Без поправок		Поправка на сопутствующие заболевания
	СР (95% ИК)	Р	СР (95% ИК)	Р
ЭД	2,1 (1,5-2,9)	<,001	1,8 (1,2-2,6)	,002
Возраст, лет
40-49	Референс-значение	н/д	н/д	н/д
50-59	1,4 (0,8-2,4)	,23	н/д	н/д
60-69	3,8 (2,3-6,2)	<,001	н/д	н/д
70 и старше	5,8 (3,4-9,7)	<,001	н/д	н/д
Диабет	3,3 (1,8-6,0)	<,001	1,9 (1,0-3,6)	,05
Гипертония	2,1 (1,4-2,9)	<,001	1,5 (1,0-2,2)	,03
Курение	1,6 (1,1-2,3)	,01	1,4 (1,0-2,1)	,06
ИМТ
<25	Референс-значение	н/д	Референс-значение	н/д
25-29	1,5 (0,9-2,5)	0,16	1,4 (0,8-2,5)	0,19
>30	2,5 (1,5-4,4)	,001	2,1 (1,2-3,7)	,01

Комментарии

Сегодня во многих статьях и докладах эректильную дисфункцию (ЭД) все чаще называют индикатором мужского здоровья в целом и предиктором развития сердечно-сосудистых заболеваний в частности. Почему? Потому что развитие органической ЭД не менее чем в 40% случаев связано с сосудистым фактором и проблемы с эрекцией являются всего лишь одним из факторов системной сосудистой патологии. В связи с этим популяционное исследование Inman и соавт., проведенное на 1402 мужчинах, страдающих ЭД, представляет несомненный интерес. Оно убедительно показало, что ЭД является предиктором не только ишемической болезни сердца, но и сосудистой патологии головного мозга. Симптомы ЭД развиваются раньше всего, в том числе и потому, что диаметр кавернозных артерий 1-2 мм, коронарных 3-4 мм, а каротидных 5-7 мм. Важнейшей находкой является факт, что у мужчин с ЭД в возрасте 40-49 лет (частота ЭД 2%) вероятность развития ИБС в 50 раз больше, чем у мужчин этого возраста с нормальной эректильной функцией. В остальных возрастных группах разница не столь значительна. Таким образом, идея скрининга ЭД как предиктора сердечно-сосудистой и нейрососудистой патологии, а возможно и вероятности развития инфаркта миокарда и инсульта у мужчин в возрасте 40-50 лет весьма интересна. Ведь своевременная коррекция факторов риска прогрессирования системного атеросклероза сосудов у молодых мужчин может не только сможет вернуть им радость полноценного секса, но и, возможно, уберечь от опасных для жизни сердечно-сосудистых и нейрососудистых заболеваний. В этой связи возрастает роль уролога как специалиста, к которому впервые обращаются с проблемой ЭД. Наш коллега не должен сосредотачиваться исключительно на проблемах эрекции, он должен инициировать кардиологическое и неврологическое обследования, а также постараться выявить факторы риска развития системной сосудистой патологии.

А.В. Живов, кандидат медицинских наук

В настоящее время является доказанным фактом, что в большинстве случаев ЭД дебютное клиническое проявление сердечно-сосудистых заболеваний, с которыми она патогенетически тесно связана. Во-первых, заболевания сердца и сосудов и ЭД имеют общие факторы риска, среди которых можно выделить поведенческие/социальные, соматические и факторы внешней среды. Во-вторых, многие особенности образа жизни сочетаются и с ЭД, и с сердечно-сосудистыми заболеваниями курение, ожирение, употребление алкоголя и гиподинамия. При этом в фокусе внимания находятся мужчины в возрасте 40-50 лет наиболее активные в социальном плане, у которых при наличии ЭД вероятность развития сердечно-сосудистых исходов в десятки раз выше по сравнению с мужчинами без нарушения эректильной функции. Перспективное когортное исследование с участием 1402 мужчин убедительно демонстрирует необходимость скринингового выявления ЭД у представителей мужского пола этой возрастной группы. Авторы обоснованно рассматривают нарушения эрекции в качестве сосудистого эквивалента ИБС и инсульта, так как факторы риска развития ИБС являются и факторами риска развития ЭД. При этом своевременная диагностика ЭД должна строиться на комплексном обследовании пациента с участием уролога, который обеспечивает интегративный подход врачей-специалистов (кардиолог, эндокринолог) к диагнозу больного. Это позволит выявить заболевание сердечно-сосудистой системы в доклинической стадии, наметить профилактические мероприятия и в итоге снизить сердечно-сосудистую смертность. К подобным пациентам следует относиться не просто как к мужчинам, имеющим определенные сексуальные проблемы, а как к больным, нуждающимся в адекватной клинической оценке и соответствующей терапии.

Е.А. Ефремов, кандидат медицинских наук