F.J. Garcia, G. Brock

Рак простаты одно из самых распространенных злокачественных заболеваний у мужчин. В 2009 г. в США выявлено 192 280 случаев заболевания, а 27 360 мужчин умрут из-за рака простаты (частота встречаемости 159 на 100 тыс.). Приблизительно у 80% из них будет локализованная форма рака, что делает возможным применение локальных методов лечения, в том числе и радикальной простатэктомии (РПЭ). Несмотря на усовершенствование методов диагностики и лечения рака простаты, количество осложнений после РПЭ остается прежним. Разработаны модификации хирургической техники, однако постпростатэктомическая эректильная дисфункция частое следствие операции и причина душевных страданий многих мужчин. С целью содействия восстановлению эректильной функции предлагались различные методики: сохранение кавернозных нервов, сохранение артериального кровоснабжения полового члена и архитектуры гладкой мускулатуры и распределения коллагена. Нет единого мнения об эффективности различных способов восстановления данной функции.

Нервосберегающая техника/технические усовершенствования/оксигенация

Введение робототехники позволило улучшить визуализацию, способствовало уменьшению кровотечения и совершенствованию инструментария, тем не менее нервосберегающая РПЭ все еще является технически сложной операцией. Сохранение нервных сплетений затруднено во время операции вследствие их нечеткой визуализации, диффузного роста и весьма вариабельного анатомического расположения и конфигурации. Важность сохранения нервных пучков впервые описали Walsh и соавт. в своем докладе о нервосберегающей технике простатэктомии. Кроме пересечения нервов, важную роль в нарушении иннервации играют натяжение или температурное повреждение. Masterson и соавт. в ходе исследований продемонстрировали роль натяжения уретрального катетера в эректильной дисфункции. В исследовании принимали участие 372 пациента, их них 97 (26%) операция выполнялась без натяжения уретрального катетера. Восстановление эректильной функции через 6 мес отмечалось у 67 и 45% в группах РПЭ без натяжения и с натяжением соответственно.

Последние усовершенствования в технике операции были связаны с минимально инвазивными методами. Ранее проведенное одноцентровое исследование давало основание предположить, что робот-ассистированная РПЭ имеет некоторые преимущества в отношении эректильной функции. Однако это нерандомизированное исследование проводилось в одном относительно небольшом медицинском учреждении, в котором предпочтения хирурга определяли тип проводимой операции. В более позднем ретроспективном исследовании, проведенном Hu и соавт., получены противоположные результаты в группе 8000 мужчин. Лапароскопические и робот-ассистированные простатэктомии, рассматриваемые в отдельной группе, сравнивались с позадилонной простатэктомией (ППЭ). Оценка состояния эректильной функции определялась посещением врача по поводу эректильной дисфункции без стандартизированных анкет и шкал. При минимально инвазивной РПЭ по сравнению с позадилонной наблюдается меньшее количество хирургических осложнений, пневмоний и ниже процент образования стриктур, но выше проценты эректильной дифункции (26,8 против 19,2 на 100 пациенто-лет) и недержания мочи (15,9 против 12,2 на 100 пациентолет). Будучи нерандомизированным, данное крупное исследование, вероятно, отражает мировую тенденцию. Слабая сторона этого исследования состоит в отсутствии оценки дооперационной эректильной функции и в том, что только пациенты, заинтересованные в решении проблемы, обращались к врачу. Отмечены и другая интересная тенденция: те пациенты, кому были выполнены малоинвазивные операции, стояли выше в социальном плане, чем те, кому выполнена ППЭ, и требования и ожидания у таких пациентов были выше.

Животные модели дают важную информацию о патофизиологии постпростатэктомической эректильной дисфункции. Повреждение нервов ведет к гистологическим, биохимическим, морфологическим и функциональным изменениям в кавернозных тканях, в основном фиброзного характера. Отложение коллагена, опосредованное фактором роста (TGF-beta1), а также влияние проапоптотических факторов на гладкую мускулатуру и клетки эндотелия ведут к повышенному рубцеванию. Предполагается, что это является следствием гипоксии, когда после простатэктомии не возникает ночная тумесценция.

Изучалось множество нейротрофических препаратов для использования после РПЭ, в том числе ингибиторы фосфодиэстеразы 5-го типа (иФДЭ-5), эндогенные нейротрофины, факторы роста нервов, сосудистый эндотелиальный фактор роста и т.д. Самыми многообещающими из них являются иФДЭ-5, поскольку повышенное содержание циклического гунозинмонофосфата (цГМФ) не только защищает ткани кавернозных тел от апоптоза и фиброзирования, но и защищает эндотелий, улучшает его функцию и восстанавливает количество клеток-предшественников при постоянном приеме. Влияние иФДЭ-5 на уменьшение площади инфаркта миокарда было продемонстрировано на животных моделях.

Сосудосберегающая тактика

Аналогично иннервации и оксигенации тканей важную роль играет сохранение дополнительной срамной артерии (ДСА). ДСА располагается над диафрагмой таза, поэтому возможно ее повреждение во время операции. Исследования на трупах показали, что в 7 из 10 случаев ДСА является основным источником кровоснабжения полового члена, а в 1 случае единственным. Важная роль ДСА также была доказана допплеровским исследованием. В дальнейшем некоторые исследования показали некоторые преимущества в отношении эректильной функции при сохранении ДСА.

Клинические данные

В последние годы опубликовано много данных о преимуществах двусторонней нервосберегающей техники РПЭ. К сожалению, до последнего времени практически все эти исследования страдали от методологических ошибок, включали малое количество больных, были нерандомизированы, не были слепыми и зачастую весьма субъективны. Mintorsi и соавт. сообщили, что у пациентов после нервосберегающей РПЭ после 12-недельного курса интракавернозных инъекций (3 раза в неделю) эректильная функция выявлялась в 67% случаев против 2% в контрольной группе. К сожалению, это исследование еще не было продублировано, а долгосрочные данные не опубликованы, поэтому рано делать выводы о продолжительности эффекта лечения и рекомендовать шире применять данную тактику. По мнению Mulhall и соавт., восстановлению спонтанной эрекции после РПЭ способствуют как интракавернозные инъекции, так и применение иФДЭ-5. В этом исследовании участвовало большее количество пациентов, получавших комбинированную (пероральную и инъекционную) терапию (132), оно было нерандомизированным, ретроспективным. Тем не менее все перечисленные исследования дали возможность проводить дальнейшие изыскания по этой теме.

Padma-Nathan и соавт. сообщают о рандомизированном двойном слепом плацебо-контролируемом мультицентровом исследовании с параллельными группами и фиксированной дозой препарата, проводившемся в 11 центрах Северной Америки и Франции. По дизайну исследования оно было самым эффективным и простым в плане получения ответов на интересующие вопросы. Через 4 нед после операции пациенты были разделены на несколько групп в случайном порядке, которые в течение 36 нед получали плацебо, 50 или 100 мг силденафила. После проведенного курса прием препарата прекращался на 4 нед. После окончания последней фазы оценивали эректильную функцию. К сожалению, всего 76 человек из 125 находились под наблюдением все 48 недель, и только 15 (20%) из 76 были респондентами. После того как было выявлено, что общий эффект лечения соответствует эффекту плацебо при предыдущих исследованиях, работа была прекращена. Интересен тот факт, что в данном исследовании эффект плацебо гораздо ниже, чем приводимый в литературе (4%, 1/25), при ответе на лечение в 27% (14/51). Несмотря на небольшой объем данных, полученных в этой работе, следует отметить значительные методологические улучшения по сравнению с другими исследованиями. Тем не менее наиболее важными были данные анализа ночной тумесценции, полученные объективным способом, а не по результатам субъективных анкет. В этом исследовании впервые показано, что раннее начало лекарственной терапии может повлиять на эректильную функцию. Также данная работа продемонстрировала глубокую потерю эректильной функции через 4 нед после операции, что противоречит данным об относительном сохранении эректильной функции через 1 нед после операции, полученным Bannowsky и соавт., и может быть обусловлено наличием сохраненных нервных окончаний. На основании этого можно сделать вывод, что эректильная дисфункция после РПЭ обусловлена неострыми процессами нервной и структурной альтерации, что дает основания для дальнейших поисков.

В исследовании REINVENT получены некоторые аргументы в пользу эффективности реабилитации эректильной функции. Оценка производилась с помощью Международного индекса эректильной функции (МИЭФ) и профиля сексуальной функции. В исследовании принимали участие 423 пациента, разделенные в случайном порядке на 3 группы через 2 нед после операции. Пациенты 1-й группы принимали 10 мг варденафила на ночь и плацебо по желанию, 2-й группы плацебо на ночь и варденафил по желанию (5-20 мг/сут), 3-й группы плацебо на ночь и плацебо по желанию. Курс составил 9 мес. После чего на 2 мес во всех группах назначалось только плацебо. Затем в течение 2 мес все пациенты принимали варденафил по желанию. Исследования выявили различия в исследуемых и плацебо-группах со статистически значимыми улучшениями в группе пациентов, принимавших варденафил по желанию. Однако все эти различия исчезали после 2-месячного приема плацебо. Это ставит под сомнение долгосрочный эффект подобного лечения. С одной стороны, если бы иФДЭ-5 действительно обладали протекционными свойствами в отношении эндотелия и гладкой мускулатуры, эффект был бы налицо. С другой стороны, можно предположить, что 9-месячного курса недостаточно для сохранения устойчивого эффекта лечения.

Попытки стандартизации и умножения исследований эректильной функции подобны попытке попасть в движущуюся цель. В естественных условиях эректильная функция с возрастом ослабевает. Кроме того, все исследования проводились с оценкой в первый год после операции, тогда как, согласно предыдущим данным, плато в эректильной дисфункции достигается через 2-3 года после РПЭ. К тому же более поздние исследования позволяют предположить, что через 2-4 года после операции могут наблюдаться значительные субъективные улучшения эректильной функции. Можно собрать все данные об органической составляющей данной проблемы, но существует огромная масса значимых социальных и психологических факторов, которые нельзя игнорировать. По данным Knoll и соавт., проводивших анкетирование до и после операции среди мужчин, состоящих в регулярных гетеросексуальных отношениях, существует прямая связь между поддержкой полового партнера и удовлетворенностью половой жизнью как до, так и после операции.

Также, несмотря на некоторые положительные результаты лечения, часть пациентов (73%) отказывалась от продолжения лечения, в первую очередь из-за несоответствия результатов лечения ожиданиям. Второй по значимости причиной отказа от дальнейшего лечения была потеря интереса к половой жизни.

Вакуумные устройства

Вакуум-терапия вероятно, один из самых ранних методов улучшения эрекции. Однако ее роль в лечении эректильной дисфункции (ЭД) после РПЭ остается неясной. Bosshardt и соавт. указали, что начальное содержание кислорода (в среднем 79,2%) в крови, содержащейся в половом члене, резко сокращается после наложения сдавливающего кольца. А это, к сожалению, идет вразрез с данными, полученными на животных моде

Восстановление эректильной функции после радикальной простатэктомии: современное состояние проблемы

лях. Большинство исследователей не используют сдавливающее кольцо, уделяя большее внимание регулярному использованию вакуум-устройства для увеличения содержания кислорода в крови. Raina и соавт. сообщают о применении вакуумустройства в течение 9 мес в группе из 109 пациентов. При этом проникновение во влагалище удалось у 17 и 11% в исследуемой и контрольной группах, а спонтанной эрекции удалось добиться в 32 и 37% соответственно. К сожалению, дизайн исследования ставит под сомнение некоторые результаты.

Kohler и соавт. проводили рандомизацию лишь 28 пациентов. Пациенты 1-й группы стали использовать устройства без сжимающего кольца через 1 мес после РПЭ, тогда как пациенты 2-й группы использовали вакуум-устройство через 6 мес после РПЭ в свободном режиме. Данные анкетирования через 3 и 6 мес выявили существенные различия между 1-й и 2-й группами, однако через 12 мес различия были не столь выраженными. Также не выявлено уменьшения длины полового члена в 1-й группе, тогда как во 2-й группе таковое составляло 2 см, а к 12 мес 1 см.

Уретральные суппозитории

Лекарственные уретральные суппозитории для улучшения эрекции, или интрауретральные суппозитории (ИУС), содержат простагландин Е1. Возможность улучшения кавернозной оксигенации, супрессивное действие PGE1 на TGF-beta1, меньшая инвазивность по сравнению с инъекциями, отсутствие системного действия делают данный метод весьма привлекательным. К сожалению, данный вид терапии не до конца изучен, в основном из-за местных побочных эффектов, которые практически не переносятся больными. Costabile и соавт. в проспективном рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании установили, что при терапии ИУС можно достигнуть восстановления способности к половому акту в 57,1% случаев (72/26), в контрольной группе в 6,6% (9/137). Другое интересное заявление состоит в том, что пациенты отвечают на терапию независимо от сохранения нервов при РПЭ. Raina и соавт. в небольшом проспективном исследовании выявили, что использование ИУС в течение 9 мес в режиме 3 раза в неделю способствовало восстановлению эректильной функции у 40% больных по сравнению с 11% в контрольной группе. Ожидаются долгосрочные данные.

Интерпозиционная пересадка нерва

Пересадка икроножного нерва (ПИН) впервые была предложена в конце 1990-х гг. Процедура заимствована из пластической хирургии, где применялась на протяжении долгих лет. При этом пересаженный нерв служит площадкой для лучшего восстановления иннервации и миелинизации пересеченных кавернозных нервов, а также моторной и сенсорной иннервации. Осложнения при этой операции минимальны, а сам икроножный нерв подходит по калибру для пересадки.

Впервые данные о ПИН после не нервосберегающей РПЭ опубликовала группа исследователей из Baylor College of Medicine под руководством Kim. В исследовании 23 пациентам была выполнена ПИН после обычной РПЭ, в контрольную группу входили 12 пациентов, которым была выполнена нервосберегающая РПЭ. После 12 мес 6 (23%) пациентов из исследуемой группы были способны к проведению полового акта, еще 6 отмечали эрекцию, но недостаточную для полового акта, и всего 10 (43%) человек могли провести половой акт с применением силденафила. Тогда как в контрольной группе ни у одного пациента спонтанной эрекции не наблюдалось.

Davis и соавт. опубликовали данные превосходно выполненного исследования по сравнению унилатеральной нервосберегающей РПЭ с унилатеральной ПИН или без таковой. К концу исследования в группе ПИН насчитывалось 45 пациентов, в контрольной 21. Помимо ПИН, применялись различные методы, включая препараты, вакуумные устройства, инъекции. У 32 (71%) пациентов в группе ПИН отмечалось восстановление эрекции, в контрольной у 14 (67%). Однако исследование было рано прекращено в связи с продемонстрированным отсутствием выраженного преимущества методики по сравнению с контролем.

Заключение

Несмотря на обширные данные, полученные на животных моделях и in vitro, сохраняется огромная пропасть между краткои долгосрочными результатами лечения. Надо учитывать, что нам приходится иметь дело со сложным физиологическим субстратом эректильной дисфункции, в котором органическая составляющая лишь часть общей картины.

Проведено множество исследований, посвященных восстановлению эректильной функции, однако данных, достаточных для рекомендации повсеместного использования того или иного метода, нет. К сожалению, начинать лечение необходимо еще до того, как будут понятны результаты оперативного вмешательства. Но вместе с тем исследования показали, что большого вреда данные методы не приносят.

Комментарии

Широкое распространение скрининга рака простаты с использованием ПСА и пальцевого ректального исследования привело к тому, что в США уже у 80% вновь выявленных больных заболевание диагностируется в локализованной форме, когда можно провести радикальное лечение. Одним из самых эффективных методов лечения локализованных форм рака простаты, гарантирующих при надлежащем исполнении 5-летнюю безрецидивную выживаемость при стадиях Т1-Т2 90% и более, является радикальная простатэктомия (РПЭ). Несмотря на практически повсеместные попытки использования нервосберегающей техники операции, эректильная дисфункция (ЭД) одно из наиболее частых ее осложнений, которое развивается в реальной клинической практике в среднем в 50% случаев после использования нервосберегающей техники и практически в 100% случаев, если нервосохранение не применялось. В связи с этим анализ влияния различных факторов на предотвращение ЭД и восстановление эректильной функции после РПЭ актуален сегодня и будет оставаться таким в будущем. Часто обсуждается вопрос о влиянии использования роботизированной хирургической техники, позволяющей работать с большим увеличением и большей точностью, на вероятность сохранения сосудисто-нервных пучков. Авторы статьи подчеркивают противоречивость мнений по этому вопросу. Мы разделяем точку зрения P. Walsh и ряда других авторов, что не сама методика, а профессионализм ее исполнения, зависящий от количества выполненных операций, личные предпочтения хирурга, а также понимание и филигранное воспроизведение основных технических этапов операции определяют успех нервосохранения и исход операции в целом. В последние годы отмечается важность не только сохранения перипростатических сосудисто-нервных пучков, но и дополнительной срамной артерии, которая является ведущей в кровоснабжении кавернозных тел с частотой до 30% случаев. К сожалению, надежды на положительный эффект пересадки сегмента сурального нерва в зону поврежденного перипростатического сосудисто-нервного пучка, которые появились в конце 1990-х гг., себя не оправдали. В настоящее время пристальное внимание исследователей сосредоточено на так называемой пенильной реабилитации (ПР) после радикальной простатэктомии. ПР заключается в максимально раннем назначении ингибиторов фосфодиэстеразы 5-го типа (иФДЭ-5), которое может сочетаться с интракавернозными вазоактивными препаратами и терапией локальным отрицательным давлением. Методик ПР существует, наверное, столько, сколько авторов, и нет сегодня какой-либо одной методики, доказавшей свои преимущества. Мы исходим из того, что главной задачей ПР является максимально раннее достижение эрекций, наличие которых способствует профилактике кавернозного фиброза. Логически иФДЭ-5 создают для этого благоприятные предпосылки и должны назначаться в регулярных дозах независимо от сексуальной активности. Потенциально лучшим препаратом иФДЭ-5 для регулярной фармакотерапии является тадалафил в связи с его длительным периодом полувыведения. До тех пор пока монотерапия иФДЭ-5 не позволяет достичь эрекции, достаточной для проведения полового акта, мы считаем оправданным применение интракавернозной фармакотерапии непосредственно перед половым актом. Можно считать перспективным использование вакуумных устройств, так как имеются данные, что они могут тормозить развитие кавернозного фиброза и уменьшать укорочение полового члена. Однако все эти утверждения сегодня можно рассматривать только как гипотезы, а использование всех существующих методов консервативной терапии ЭД в качестве ПР должно быть предметом пристального изучения в рандомизированных проспективных исследованиях.

А.В. Живов, кандидат медицинских наук

Многочисленными исследованиями на сегодняшний день безусловно доказано, что одним из главных современных показателей качества жизни у больных раком предстательной железы (РПЖ) является отсутствие ЭД. Однако известен и тот факт, что в зависимости от метода лечения частота эректильных расстройств располагается в диапазоне от 14 до 96%. Любой из существующих видов противоопухолевого лечения при раке простаты в различной степени оказывает негативное влияние на эректильную функцию. Поскольку увеличилась доля больных ограниченным раком простаты (в связи с возрастанием выявляемости ранних стадий), все в большем объеме стали применяться радикальные методы лечения, такие, как радикальная простатэктомия. ЭД является наиболее значимым осложнением оперативного вмешательства при РПЖ, негативно влияющим на сексуальное здоровье мужчин. По данным исследователей она возникает у 25-88% оперированных. Частота этого нежелательного явления зависит от возраста пациента и его дооперационного сексуального здоровья, стадии заболевания, техники операции, опыта хирурга. При этом, на наш взгляд, несколько сомнительными выглядят доказательства преимущества использования роботизированной и лапароскопической техники в плане сохранения функции эрекции у пациентов в послеоперационном периоде. Здесь на передний план выходит субъективный фактор и мастерство и навыки хирурга, а в прогнозе развития после операции ЭД большую роль играет развитие «острых» осложнений, недержание мочи, наличие ЭД до операции и позитивный хирургический край/наличие рецидива. Авторы справедливо отмечают, что природа ЭД после оперативного лечения РПЖ многофакторная. Варианты отхождения срамных артерий (от запирательной, верхней или нижней пузырных артерий), кровоснабжающих кавернозные тела, нередко приводят к необходимости перевязки последних во время радикальной простатэктомии. Это является только одним из факторов, приводящих к ЭД. Отсутствие парасимпатической иннервации, в связи с травмированием тазовых нервов, ведет к блокированию холинэргической импульсации кавернозных тел, сокращению интракорпоральных артериальных сосудов и гладких мышц синусоидов, снижению давления и длительной тканевой ишемии. Восстановление нервной проводимости с помощью ранее применявшейся методики интерпозиционной пересадки икроножного нерва, к сожалению, себя не оправдало и в настоящее время практически не используется, хотя работы в данном направлении некоторыми авторами все же ведутся (Satkunasivam R. и соавт., 2009). Возможность и эффективность лечения ЭД у больных РПЖ во многом зависят от стадии заболевания, возраста, проводимого вида базисной терапии, прогнозируемой длительности жизни, уровня психогенного стресса и, безусловно, желания пациента. В эру появления новых высокоэффективных пероральных препаратов для коррекции эректильных расстройств (иФДЭ-5) их применение, в том числе длительное или в режиме ежедневного приема, на фоне проводимой психотерапии позволяет адаптировать пациентов к сексуальной жизни на удовлетворяющем их уровне. Другие методы коррекции могут варьировать от лекарственной, вакуум-констрикторной терапии, интракавернозного введения вазоактивных препаратов при интактной васкулярной системе до фаллоэндопротезирования при грубых органических изменениях.

Е.А. Ефремов, кандидат медицинских наук