R. Satkunasivam, S. Appu, R. Al-Azab, K. Hersey, G. Lockwood, J. Lipa, N.E. Fleshner

Использование интерпозиционной трансплантации кавернозного нерва для сохранения эректильной функции у мужчин, нуждающихся в резекции сосудисто-нервного пучка для контроля рака, противоречиво. Авторы представили результаты и прогностическе факторы унилатеральной интерпозиционной трансплантации во время радикальной простатэктомии или билатеральной трансплантации во время радикальной цистэктомии и простатэктомии с использованием аутологичных трансплантатов.

Рак предстательной железы наиболее распространенное злокачественное новообразование у мужчин, и большая часть мужчин подвергается радикальной простатэктомии. Последующее восстановление эректильной функции зависит от сохранности кавернозных нервов, проходящих в сосудисто-нервных пучках, которые проходят по заднелатеральной поверхности и верхушке простаты, и при возможности необходима минимизация наносимого повреждения. Но некоторым пациентам в связи с высокой вероятностью экстракапсульного распространения показана широкая униили билатеральная резекция сосудисто-нервных пучков для более качественного контроля над раком. Kim первым описал технику интерпозиционной трансплантации икроножного нерва после резекции сосудисто-нервных пучков для сохранения эректильной функции. В данном исследовании частота восстановления эректильной функции с использованием силденафила или без такового составила 43%. Последующие исследования использования данного подхода основывались на заборе икроножного нерва микрохирургической бригадой и его интерпозиционной транслантации. Позже внимание исследователей привлекла трансплантация генитофеморального нерва в связи с его прямой доступностью в операционном поле и меньшими неврологическими осложнениями после его удаления. Более того, этот нерв может изыматься хирургами-урологами.

Перед формированием сосудисто-нервных пучков автономные нервные волокна из тазового сплетения проходят через дорсомедиальную ножку мочевого пузыря. В то время как сохранение этих волокон во время радикальной цистэктомии важно для эректильной функции, при локально распространенном раке мочевого пузыря может потребоваться более агрессивная резекция.

В данном исследовании авторы предварительно оценили использование генитофеморального нерва как донорского трансплантата при унии билатеральной реконструкции сосудисто-нервных пучков при радикальной простати цистэктомии.

Пациенты рассматривались в качестве потенциальных кандидатов на выполнение интерпозиционной трансплантации кавернозного нерва во время простатэктомии при наличии распространенного заболевания, обнаруженного интраоперационно, основываясь на риске экстракапсулярного распространения, исходя из стадии и степени опухоли. Решение о трансплантации нерва при радикальной цистэктомии основывается на протяженности локально распространенного заболевания. У всех пациентов предоперационно оценивались эректильная функция для определения потенции, а также желание восстановления эректильной функции после операции. Производилась трансплантация генитофеморального нерва одним хирургомурологом, за исключением двух трансплантаций икроножных нервов после радикальной цистэктомии и радикальной простатэктомии, которые производились пластическим хирургом института авторов. При возможности на противоположной стороне проводилась нервосохраняющая процедура по Волшу. Перед диссекцией сосудисто-нервных пучков на проксимальный и дистальный концы кавернозного нерва накладывались гемостатические клипсы для последующего легкого определения локализации нерва. При унилатеральной трансплантации извлекался генитофеморальный нерв наибольшего диаметра, в то время как для билатеральной процедуры использовались два донорских нерва. Приблизительная длина трансплантата была на 1-2 см больше, чем расстояние интерпозиции, что требовалось для облегчения трансплантации без натяжения и сопоставления конец-в-конец с использованием полипроленовых швов 7.0.

Был проведен ретроспективный обзор электронных записей всех пациентов, подвергшихся униили билатеральной интерпозиционной трансплантации кавернозного нерва с января 2003 г. по декабрь 2006 г. Интерпозиционная трансплантация кавернозного нерва в течение данного промежутка времени произведена у 36 пациентов. Авторы собрали предоперационные данные, включая возраст пациента на момент операции, клиническую стадию заболевания, уровень простатспецифического антигена (ПСА) на момент операции и сопутствующие состояния, которые могли обусловливать эректильную дисфункцию, включая наличие в анамнезе курения, гипертензии, дислипидемии и диабета.

Один из 36 пациентов умер на протяжении периода наблюдения, 33 пациента заполняли опросник по телефону или по электронной почте во время предварительного клинического визита, что составило 92%. Также, помимо вышеописанных данных, делался акцент на предмет парестезий в бедренной или мошоночной зоне, что может быть признаком повреждения генитофеморального нерва.

Для анализа авторы сгруппировали пациентов, подвергавшихся билатеральной интерпозиционной трансплантации во время радикальной цистэктомии или не нервосохраняющей радикальной простатэктомии. Из группы радикальной простаткэтомии были исключены 3 пациента, недавно подвергавшиеся андроген-депривационной терапии аналогами лютеинизирующего гормона, и 1 пациент, которому назначался тестостерон перед операцией по поводу эректильной дисфункции. Таким образом, в данной группе осталось 16 человек.

Учитывая небольшое количество участников, для описания данных использовались средние показатели и ранги, а также непараметрические тесты. Для сравнения эректильной функции использовались тесты Кохрана-Армитажа и Фишера. Групповые характеристики, такие как возраст на момент операции, послеоперационное время, уровень ПСА перед операцией и показатель Глисона сравнивались с использованием теста Манна-Уитни; кроме того, оценивалось наличие или отсутствие факторов риска с помощью теста Фишера. Эти показатели в каждой группе также оценивались как предикторы потенции с использованием одинаковых тестов.

C 2003 по 2006 г. у 36 пациентов проведена интерпозиционная трансплантация кавернозного нерва, из них у 94% в качестве трансплантата был взят генитофеморальный нерв во время тазовой операции. Операции включали радикальную простатэктомию (РП), радикальную цистэктомию с последующим формированием илеокондуита у 60% пациентов и ортотопического мочевого пузыря у 40% пациентов. В таблице представлены демографические характеристики 33 участников исследования.

Не отмечалось различий между группами в отношении эректильной дисфункции при унии билатеральной трансплантации нервов (р=0,97). Частота потенции в группе билатеральной интерпозиционной трансплантации кавернозного нерва составляла 38,5%, в подгруппах билатеральной трансплантации при не нервосохраняющей радикальной простатэктомии и билатеральной трансплантации при не нервосохраняющей радикальной цистэктомии 66,7 и 30,0% соответственно. В группе билатеральной трансплантации икроножного нерва частота потенции у реципиентов составляла 27,3%. У пациентов, подвергшихся унилатеральной трасплантации с контралатеральным сохранением нерва, частота потенции равнялась 31,3%.

Не отмечалось различий между группами унии билатеральной трансплантации в отношении частоты восстановления потенции по критерию Фишера (р=0,71). Вторая группа была статистически однородной по возрасту на момент операции и сроку после операции (тест Манна-Уитни, р=0,91 и 0,35 соответственно).

Анализ прогностических факторов восстановления потенции в группах относительно возраста на момент операции показал значительную вариабельность среди мужчин, которые подвергались билатеральной трансплантации нерва, со средним возрастом потентных и импотентных мужчин 51,0 и 63,5 года соответственно. Эректильная дисфункция перед операцией не являлась предиктором различий в потенции в группах унии билатеральной траснплантации. У мужчин, которые подвергались унилатеральной трасплантаци с сохранением контралатерального нерва, предоперационный уровень ПСА и показатель по шкале Глисона не были прогностическими факторами восстановления потенции.

8 пациентов сообщили о субъективных ощущениях парестезии и онемения в области мошонки и внутренней поверхности бедра. Однако это не было подтверждено неврологическими тестами.

В заключительной части своей работы авторы описывают предполагаемый механизм, согласно которому работает интерпозиционная трансплантация кавернозного нерва, заключающийся в формировании кондуита, через который волокна кавернозных нервов проводят парасимпатические (эректогенные) и симпатические (эректолитические) компоненты. Использование генитофеморального нерва при интерпозиционной трансплантации привлекает хирургов легкостью доступа и низкой заболеваемостью со стороны донора. Волш первым описал данный метод, он отметил отсутствие эффекта в группе из 6 мужчин через 5 лет наблюдения.

Позже урологи проводили серию унилатеральной трансплантации генитофеморального нерва и обнаружили достижение достаточной эрекции у 14 (64%) из 22 мужчин. Важно отметить, что в качестве определения потенции использовалась возможность пенетрации и поддержания эрекции как минимум в 50% случаев. Унилатеральная генитофеморальная трасплантация нерва хирургами-урологами приводила в 27% случаев к отсутствию эректильной дисфункции. У пациентов, подвергшихся билатеральной генитофеморальной трансплантации, средняя частота потенции составляет 27,3%. В противоположность этому другая группа докладывала о частоте достижения эрекции, достаточной для пенетрации менее чем в 50% актов у 9% мужчин, и эрекции, достаточной для пенетрации более чем в 50% актов у 20% мужчин. Эти данные говорят о том, что генитофеморальный нерв имеет более длительный период восстановления эректильной функции, чем икроножный. Скорее всего это можно объяснить сравнительно небольшим калибром генитофеморального нерва или различными качественными показателями трансплантатов.

Демографические характеристики пациентов, подвергшихся интерпозиционной трансплантации кавернозного нерва во время радикальной простатэктомии (РП) или цистэктомии(РЦ).

Показатель	РЦ	РП	РП-Б
Число пациентов	10	20	3
Средний возраст на момент операции (ранжирование), годы	60 (37-70)	60 (43-69)	51 (51-66)
Средняя продолжительность наблюдения, мес	32 (16-48)	25 (8-59)	11 (10-34)
Частота известных факторов риска эректильной дисфункции, %	60	60	33
Средний предоперационный уровень ПСА	н/д	6,0	9,7
Число использующих ингибиторы ФДЭ-5 после операции	1	12	2
Количество послеоперационных интракавернозных инъекций	2	0	0
Количество андрогенных абляций	н/д	3	0
Количество послеоперационной лучевой терапии	н/д	2	3
Количество послеоперационных факторов риска эректильной дисфункции	3	2	0
Количество послеоперационной заболеваемости	3	5	0

Минимизация повреждения сосудисто-нервных пучков важная определяющая эректильная функция после радикальной цистэктомии, применение нервосохраняющих подходов приводит к сохранению потенции в 50-60% случаев. Anastasiadis и соавт. представили данные о 3 пациентах, подвергшихся билатеральной трансплантации икроножным нервом после радикальной цистэктомии; один из пациентов после операции оказался способен к половому акту. По данным авторов, билатеральная трансплантация генитофеморальных нервов в контексте радикальной цистэктомии приводила к частоте восстановления потенции 30% (3 из 10 пациентов). Для сравнения, в более многочисленной группе, состоящей из 33 мужчин, подвергшихся не нервосохраняющей радикальной цистэктомии, только 1 пациент оказался потентным в течение среднего периода наблюдения (48 мес.).

Данное исследование говорит о том, что хирурги-урологи могут успешно проводить интерпозиционную пересадку кавернозного нерва трансплатом из генитофеморального нерва во время тазовой хирургии с достижением частоты восстановления потенции около 27,3% при билатеральной трансплантации и 31,3% при унилатеральной трансплантации и контралатеральном нервосохранении. В то время как билатеральная трансплантация оказалась многообещающей, особенно относительно радикальной цистэктомии, унилатеральная трансплантация приводит к сравнимой с историческими данными частоте восстановления потенции после унилатерального нервосохранения. Необходимы мультицентровые рандомизированные контролируемые исследования, сравнивающие унилатеральную диссекцию сосудисто-нервных пучков и унилатеральное нервосохранение во время радикальной простатэктомии с использованием икроножного и генитофеморального трансплантатов нерва. Помимо этого необходимы аналогичные исследования для оценки роли трансплантации в случае радикальной цистэктомии.

Таким образом, интерпозиционная трансплантация кавернозных нервов выполнимая процедура, приводящая к определяемой частоте восстановления потенции, хотя для оценки эффективности необходимы дальнейшие исследования. Кроме того, исследование поддерживает роль трансплантации нервов во время радикальной цистэктомии при диссекции обоих сосудисто-нервных пучков.

Комментарии

Хотя в большинстве случаев впервые диагностированный рак предстательной железы в западном мире сегодня является локализованным, периодически радикальная простатэктомия выполняется при стадии заболевания Т3, когда требуется иссечение одного или обоих сосудистонервных пучков. Одной из методик, которые могли бы позволить увеличить шанс восстановления эректильной функции после радикальной простатэктомии с резекцией сосудисто-нервных пучков является пересадка на их место сегментов различных нервных стволов. В конце 1990-х гг. для этой цели использовали суральный нерв, однако первоначальный оптимизм достаточно быстро угас из-за субоптимальных результатов данной процедуры. В работе R. Satkunasivam анализируется эффективность имплантации генитофеморального нерва для профилактики послеоперационной эректильной дисфункции у пациентов, перенесших радикальную простати цистопростатэктомию. Одним из преимуществ данной методики является относительная простота забора этого нерва по сравнению с суральным, а следовательно, нет необходимости привлекать к операции специалиста по пластической микрохирургии. Результаты исследования показали, что после радикальной не нервосохраняющей простатэктомии имплантация генитофеморального нерва позволяет восстановить эрекцию с частотой до 30%. При цистопростатэктомии аналогичная методика дала противоречивые результаты с частотой успеха от 3 до 30%. Таким образом, эффективность имплантации генитофеморального нерва в восстановлении эректильной функции сопоставима с таковой при использовании сурального нерва. Необходимо уделять большое внимание и правильно выполнять процедуру нервосохранения во всех возможных случаях.

А.В. Живов, кандидат медицинских наук

Как уже ранее неоднократно подчеркивалось, сохранение эректильной функции в послеоперационном периоде у пациентов, перенесших радикальную простатэктомию и цистэктомию, во многом определяет их качество жизни после оперативного лечения. Поэтому неудивительно, что в фокусе внимания исследователей находятся нервои сосудосберегающие операции, а также попытки проведения интерпозиционной трансплантации с использованием замещающих фрагментов нервных стволов. Несмотря на низкую эффективность предложенной ранее методики Kim, который первый описал технику интерпозиционной трансплантации икроножного нерва, работы в данном направлении продолжаются и в настоящее время. В данном случае авторы предлагают альтернативный вариант использования генитофеморального нерва в качестве донорского трансплантата, преимуществом которого является выполнение операции самим хирургом-урологом без привлечения других специалистов. Обе вышеописанные методики имеют сравнимую эффективность до 30%. Очевидно, что разработки в данном направлении будут продолжаться.

Е.А. Ефремов, кандидат медицинских наук